Сканирование мозга, мобильные устройства и короткие встречи (часть 2)

Фрейд уступает дорогу Дарвину

Находясь под влиянием теории Фрейда, психотерапевты с 1940-х до 1970-х годов (а некоторые и по сей день) были уверены, что психические расстройства уходят корнями в раннее детство, поэтому терапия должна включать подробную реконструкцию событий далекого прошлого, что является невероятно сложной задачей с учетом ненадежности памяти. Психоаналитики оправдывали длительность лечебного курса сложностью поставленной задачи. Но исследования не подтверждают, что травма, полученная в раннем детстве, может стать причиной каких-либо психиатрических заболеваний. Даже причиной посттравматического стресса являются события, происшедшие во взрослые годы. Хотя микроскопический анализ раннего детства пациента действительно может предоставить некоторую ценную информацию, современные данные показывают, что память является весьма гибкой. Для борьбы с нежелательными воспоминаниями разум использует забывчивость, блокаду, иногда ложную память — такую цену мы платим за процессы памяти, которые в целом служат нам неплохо.

В статье «Где выживет психоанализ?», вышедшей в 1997 году, психиатр Алан Стоун заявил: «Психоанализ и как теория и как практика является формой искусства и принадлежит не к научной, а к гуманитарной сфере. Он ближе к литературе, чем к науке». По мере того как Фрейд переезжает в искусство, идеи Дарвина проникают в науки о поведении и в медицину. Через пятьдесят лет медицину будут определять дарвиновские принципы. Мозг, как и любой другой орган тела, формировался под влиянием естественного отбора и развивал психические процессы, способствующие воспроизводству и помогающие выживанию. Акцент в психиатрической практике будет переориентирован с болезни на подверженность, с симптомов — на адаптивные защитные механизмы и с ограниченности отдельной историей болезни — на изучение других смежных областей жизни.

Распространенность некоторых заболеваний будет соотнесена с генами, контролирующими их, и другими признаками (возможно, полезными), которые связаны с этими же генами. Примером может служить маниакально-депрессивное расстройство: энергия, творчество и вдохновение, связанные с легким маниакальным синдромом, могут давать преимущества некоторым пациентам или людям, которые имеют эти гены и не имеют клинических симптомов. Другие заболевания будут объясняться сбоем определенных процессов в мозге, например (при шизофрении) тех, которые в норме отделяют наши собственные действия от действий других людей, или (при аутизме) тех, которые помогают нам понять намерения и чувства окружающих.

Некоторые симптомы могут указывать на несоответствие окружающих условий тому, что было раньше, или просто представлять собой чрезмерную реакцию защиты. Например, так называемое общее тревожное расстройство, вероятно, возникло как защитная реакция против неявной опасности, а фобии — как зашита от определенных опасностей, таких как кровотечение, высота или укус ядовитой змеи. Посттравматический стресс тоже имеет утилитарное значение. Он возникает для того, чтобы человек помнил об опасности и избегал ее в будущем. Легкая депрессия может выполнять адаптивную функцию, сберегая ресурсы организма в тяжелое время, призывая к нему на помощь и давая ему время на переоценку целей. Легкая депрессия также бывает и признаком покорности, когда человек не может или не хочет противостоять авторитетам.

С эволюционной точки зрения печаль, страх, гнев, отвращение, стыд и вина могут рассматриваться как приспособленческие и защитные реакции. Подобно кашлю или физической боли, они выполняют полезные функции. Однако они могут быть пагубны, потому что работают по принципу «детектора дыма» (как это назвал психиатр Мичиганского университета Рэндольф Несс): лучше напрасно поднять тревогу, чем проморгать пожар. Сегодня мы живем в гораздо более безопасном мире, чем наши предки, — снизилась угроза инфекционных заболеваний, голода, нападения хищников и природных катаклизмов. Вероятно, пациенты, страдающие сегодня от тревожных расстройств, оказались бы в выигрыше, если бы жили в далеком прошлом.

Эволюционные объяснения ставят важные вопросы относительно терапевтических стратегий. Если некоторые симптомы (например, страхи при фобиях) имеют биологическое происхождение, то не являются ли они неизлечимыми? Это не так: боязнь змей или вида крови можно вылечить за несколько часов с помощью экспозиционной терапии. Но если невроз навязчивости, депрессия, тревожность и фобии явно выводят человека из строя и требуют лечения, то легкая тревожность и депрессия могут быть весьма полезны. Они могут помочь человеку изменить свою жизнь, пересмотреть свои или чужие решения, помириться с друзьями или родственниками, избежать опасности. Как указывал Несс, было бы ошибкой делать общество слишком бесстрашным или слишком устойчивым к печали и потере.

При такой смене приоритетов изучение здоровья и благополучия будет не менее важным, чем изучение болезней. Ученые из самых разных областей (от позитивной психологии до молекулярной генетики) будут изучать, что защищает людей от несчастий, что предохраняют их от стресса и какие гены, окружающие условия или темперамент способствуют здоровью. Сфера «психического здоровья» перестанет быть ошибочным термином, так как будет включать не только изучение болезней.

От койки к мобильным устройствам

Традиционная психодинамическая терапия основывалась на взаимоотношениях врача и пациента. Фрейд взывал к воображению: диалог с психоаналитиком затрагивал все аспекты жизни пациента. Как писал Литтон Стрэчи в предисловии к«Выдающимся викторианцам», биография — «наиболее деликатная и человечная область искусства». Практика психоанализа была обречена. Критикуемая за «неопределенные приемы для решения неопределенных проблем с неопределенным результатом», она никогда не предназначалась для большинства пациентов с тяжелыми психиатрическими симптомами.

Каково же будущее психотерапии и о чем врачи будут беседовать с пациентами?

Психотерапия будет фокусироваться на конкретных проблемах, беседы будут короткими и
привязанными к настоящему времени. Лечение будет опираться на методики, доказавшие свою эффективность. Психотерапевты будут пользоваться специальными руководствами. Проводить такую терапию будет психолог (имеющий право выписывать рецепты) или социальный работник, реже психиатр. Теплое отношение и сочувствие терапевта не потеряют свое значение, но терапия будет меньше связана с взаимоотношениями и больше с обменом информацией. Организация психотерапии будет более гибкой, личные встречи врача и пациента станут необязательны. Психолог удалится в Интернет. Через «Палм пилот», например, можно будет получить инструкции, что делать во время приступа паники. Психотерапия перестанет быть только словами.

В ожидании длительных полетов в космос НАСА профинансирует разработку мобильных устройств, сигнализирующих о депрессии, тревожности
или усталости. Космонавт Валерий Рюмин заметил: «Если посадить двух мужчин в кабину и оставить их вместе на два месяца, то все условия для убийства будут налицо». Средства ранней диагностики позволят узнать, когда астронавту необходимо прекратить работу и принять лекарства. Земные пациенты, желающие прекратить лечение, но отслеживать свое состояние на предмет тревожных признаков, также смогут пользоваться такими устройствами.

Но зачем людям будет нужна терапия, если они смогут выпить коктейль из высокоэффективных лекарств? Если лекарственные препараты смогут облегчать тяжелые состояния, то большинство людей будут выбирать их. Результаты многочисленных исследований позволяют предполагать: хотя одним помогают лекарства, а другим — терапия, эффективнее всего их комбинация. Лекарства облегчают симптомы, а терапия помогает людям решить проблемы и найти выход. Кроме того, больные с большей вероятностью будут принимать лекарства, если одновременно будут проходить курс психотерапии. Для многих психотерапия будет лучшим выбором, ибо оказывает на мозг такое же влияние, что и лекарства, но обходится гораздо дешевле, не имеет побочных эффектов и помогает почти столь же быстро. И еще. Лекарства действуют только пока их принимают, зато психотерапия обещает более длительный эффект, благодаря тому, что обучает пациента, как держаться.

Психотерапия будущего в чем-то приблизится к традиционной терапии. Некоторым пациентам не подойдет короткий курс, исключающий личный контакт с врачом. Возможно, это коснется тех людей, которым требуется постоянное лечение. Таким пациентам будет необходима непосредственная помощь терапевта, предполагающая сочувствие, внимание, вдумчивую беседу, освобождение от одиночества, единение. В мире коротких встреч, постоянной смены местожительства, сканирований и стимуляций мозга все еще будут проводиться беседы, изменяющие наше мировосприятие.

Нэнси Эткофф — сотрудник медицинского факультета Гарвардского университета и психиатрического отделения массачусетской больницы общего профиля. Входит в инициативную группу «Разум — мозг — поведение». Публикует статьи, посвященные исследованиям восприятия красоты, эмоций и человеческих лиц, в «Нэйчер», «Когнишион», «Ныорон» и других научных журналах. Лауреат многочисленных премий. Автор книги «Выживание прелестнейших: наука красоты»